Um doente de 70 anos, sexo masculino vem ao Serviço de Urgência acompanhado pela esposa por desorientação e “tremores” com 2 dias de evolução. A esposa refere que o doente está diferente do habitual com períodos de desorientação. Quando questionado, o doente refere que tem dejeções de fezes pretas em “borra de café” com 2 dias de evolução e terá notado um aumento dimensional do perímetro abdominal. Tem antecedentes pessoais de cirrose hepática de etiologia alcoólica Child-Pugh C seguido em consulta externa de Hepatologia. Realizou EDA há 3 anos com presença de varizes de pequenas dimensões, não tendo realizado nova EDA. Tem hábitos etílicos acentuados de 100 g álcool / dia com 20 anos de evolução terá cessado abruptamente consumos há 2 dias. Está medicado com Carvedilol 12,5 mg 1 comprimido por dia, furosemida 40 mg 1 comprimido por dia e espironolactona 100 mg 1 comprimido por dia. Sinais vitais: TA 120/60 mmHg; FC 70 bpm; Apirético. SpO2 (aa): 95%. Ao exame objetivo, doente consciente, colaborante, desorientado no tempo e espaço, orientado na pessoa. Apresenta tremor no punho quando em dorsiflexão. Mucosas descoradas, mas hidratadas. Eupneico em aa. ACP sem alterações. Abdómen distendido, com timpanismo central e macicez nos flancos, sem tensão, indolor à palpação. Foi requisitado um estudo analítico que revelou anemia 7,1 g/dL, Htc 29%, VGM 80 fL, CHCM 25 g/dL, reticulócitos 3%, leucócitos 7.000 / mm3, plaq 100.000 / mm3, ionograma Na+ 140 mEq/L; K+ 4 mEq/L; Cl- 100 mEq /L. Creat 2,0 mg/dL (basal 1,5); Ureia 30 mg/dL; TGO e TGP normais. Albumina 1,5; PCR 2 mg/dL. Foi realizada reposição volémica com soro fisiológico, oxazepam, suplementação com tiamina EV e pedidos níveis de amónia.

Qual o próximo passo mais adequado neste doente?

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Créditos:

António Bastos (origem da pergunta)

Pedro Teixeira + Filipa Fonseca Dias (responde)

Pedro Fialho (edição de som)

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Uma mulher de 82 anos parcialmente dependente e cognitivamente integra, com antecedentes de diabetes tipo 2 e hipertensão arterial, habitualmente medicada com dapagliflozina, e ramipril+amlodipina, recorre ao serviço de urgência. É trazida pela VMER que foi acionada pelo lar onde reside. Terá sido encontrada com disartria e hemiparesia à direita. A auxiliar que a acompanha refere que a idosa terá sido vista pela última vez dentro do seu estado habitual há 2 horas atrás. À chegada ao SU é ativada a via verde AVC e a doente foi de imediato observada na sala de emergência. Ao exame objetivo, abertura ocular espontânea, cumpre ordens simples, discurso confuso. Hemiparésia e hemihipostesia à direita, de predomínio braquial, com atingimento da face.

Os sinais vitais eram os seguintes: TA 200/115; FC 98 bpm; SatO2 (aa) 95%; Tax 37ºC;

Qual o próximo passo?

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Créditos:

Marília Ferreira (origem da pergunta)

Pedro Teixeira (responde)

Mariana Nunes (edição de som)

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Uma mulher de 31 anos, G2P1, grávida de 22 semanas, recorre ao seu médico de família para uma consulta pré-natal de rotina. A sua primeira gravidez foi há 3 anos, tendo o parto ocorrido sem intercorrências, e do qual nasceu uma criança do sexo masculino com grupo Rhesus-D (RhD) positivo. De antecedentes pessoais, teve uma fratura tibial que exigiu correção cirúrgica com transfusão de 2 concentrados eritrocitários durante o procedimento, há 6 anos. Na consulta pré-natal de rotina apresentava uma temperatura de 36,5°C, uma frequência cardíaca de 76 bpm e uma tensão arterial de 142/83mmHg. A ecografia abdominal não apresenta alterações. O exame ginecológico revela um útero compatível com aproximadamente 20 semanas de gestação. Os estudos laboratoriais e hemograma da grávida revelaram:

• Grupo sanguíneo ABO/RhD: B/RhD negativo
• Hemoglobina: 13,4 g/L
• Leucócitos: 15.000/mm3
• Plaquetas: 265.000/mm3
• Teste de Coombs Indireto do 1ºtrimeste: negativo
• IgM para Rubéola: negativa
• IgG para Rubéola: negativa
• IgM para Toxoplasmose: negativa
• IgG para Toxoplasmose: positiva

Qual o próximo passo mais adequado na gestão desta grávida?

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Créditos:

Filipa Fonseca Dias (origem da pergunta)

Pedro Teixeira + David Alves (responde)

Pedro Fialho (edição de som)

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Mulher de 28 anos, grupo sanguíneo B Rh negativo, previamente saudável, recorre ao SU por quadro de hemorragia vaginal, associada a dor tipo cólica nos quadrantes inferiores do abdômen. A data da última menstruação foi há 8 semanas e possui um teste imunológico de gravidez positivo, realizado há 1 semana. A hemorragia teve início há 4 horas e, desde então, a mulher trocou duas vezes o absorvente com sangue vivo e coágulos em moderada quantidade. A dor abdominal tornou-se progressivamente mais intensa, tendo cedido parcialmente ao paracetamol. Nega febre, alterações do corrimento, queixas urinárias e alterações do trânsito gastrointestinal. A doente possui uma citologia sem alterações de há 1 ano e refere avaliação ginecológica anual. Nega medicação habitual. Como antecedentes cirúrgicos foi submetida a amigdalectomia bilateral durante a infância. Nega hábitos alcoólicos, tabágicos ou toxicofílicos.

Ao exame objetivo apresenta TA 110/76 mmHg; FC 115 bpm; eupneica em ar ambiente; TT: 37,2 ºC. À palpação abdominal apresenta um abdomen mole e depressível, doloroso à palpação profunda dos quadrantes inferiores, sem massas palpáveis. O exame ao espéculo revela uma vagina e colo de difícil avaliação devido à perda ativa de coágulos através do colo, que se encontra entreaberto. À palpação bimanual apresentava um útero aumentado de tamanho, compatível com 7 semanas de gestação, áreas anexiais livres. A ecografia transvaginal revela a presença de um saco gestacional in utero com embrião com comprimento crânio-caudal de 8 mm, sem atividade cardíaca; no ovário esquerdo visualiza-se um quisto simples compatível com corpo lúteo, ovário direito sem alterações e presença de lâmina de líquido livre no fundo de saco de douglas.

Qual é o diagnóstico mais provável?

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Créditos:

Mariana Narciso + Rafaela Paiva (origem da pergunta)

Pedro Teixeira + David Campos + Filipa Fonseca Dias (responde)

Mariana Nunes (edição de som)

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Neste episódio, ficamos à conversa com a nossa convidada, Marta Figueiral, onde nos fala sobre o seu percurso médico fora de Portugal. Com o objetivo de iniciar o internato de cardiologia nos EUA, Marta Figueiral realiza investigação na área das miocardiopatias na Mayo Clinic.

Curioso? Não percas este episódio e fica a conhecer um pouco mais o funcionamento do internato médico nos EUA!

Créditos:

Mariana Duarte Almeida

David Meireles

David Campos

Marta Figueiral (convidada)

Pedro Fialho (edição de som)

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Um homem de 68 anos, previamente saudável, recorre ao Serviço de Urgência por dispneia e palpitações com início no próprio dia. O doente refere que estava sentado a ver televisão quando iniciou dispneia de modo súbito, que foi precipitada por palpitações e que agrava com o decúbito dorsal. Nos últimos meses realça-se cansaço para esforços, enfartamento pós-prandial, edemas periféricos, uma descida do perfil tensional habitual e o surgimento de diarreia ocasional. Nesse contexto, realizou um ecocardiograma transtorácico, que revelou dilatação auricular esquerda, hipertrofia concêntrica das paredes do ventrículo esquerdo, nomeadamente hipertrofia do septo interventricular (17 mm), que se apresenta com aspeto mosqueado, sinais indiretos de aumento das pressões de enchimento e fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 58%. Encontra-se também a aguardar consulta de Ortopedia por síndrome do túnel cárpico bilateral. Sem outros antecedentes relevantes. Não toma qualquer medicação. Os sinais vitais indicam tensão arterial de 89/54 mmHg, frequência cardíaca de 146/minuto, saturação periférica de oxigénio sem oxigenoterapia adicional de 87% e temperatura timpânica de 36.8ºC. O doente encontra-se agitado, desconfortável, polipneico em ar ambiente e com prolongamento do tempo de reperfusão capilar (4 segundos). Corado e hidratado. A auscultação cardíaca revela S1 e S2 irregulares e taquicárdicos, sem sopros aparentes. A auscultação pulmonar revela exuberantes crepitações bibasais. Edemas periféricos abaixo dos joelhos. Sem turgescência venosa jugular. Analiticamente, destaca-se apenas uma creatinina de 1.6 mg/dL e um NTproBNP de 5364 pg/mL. O eletrocardiograma revela fibrilhação auricular com resposta ventricular rápida (146/min) e QRS com baixa voltagem nas derivações pré-cordiais e ondas Q em DII, DIII, aVF, V5 e e V6. Qual o mecanismo fisiopatológico subjacente à descompensação descrita?

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Créditos:

Mariana Duarte Almeida (origem da pergunta) + David Meireles + David Campos (revisão da pergunta)

Marta Figueiral (responde)

Pedro Fialho (edição de som)

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Uma mulher de 47 anos, atriz, é trazida ao serviço de urgência pelo marido por, na última semana, apresentar um comportamento bizarro. O marido refere que a esposa deixou de ir ao teatro local onde trabalha, passando a maior parte do tempo deitada na cama a chorar ou a deambular lentamente pela casa, encontrando-a muitas vezes a deambular durante a noite. Adicionalmente, passou a apresentar recusa em se alimentar e beber, justificando tal comportamento porque “os mortos-vivos como eu não precisam de alimento” (sic) ou ainda “os meus órgãos já não existem” (sic). Diz

De antecedentes pessoais, destaque para doença do refluxo gastro-esofágico medicada com omeprazol. A doente apresenta ainda seguimento desde há 1 ano em consultas de psiquiatria por perturbação borderline da personalidade, com histórico de comportamentos auto-lesivos, mas sem tentativa de suicídio. Nega hábitos tabágicos, consumos etílicos/toxifílicos ou toma de outra medicação.

Ao exame objetivo, a doente apresenta ar emaciado, palidez cutânea e olhar cabisbaixo e vazio com olhos encovados. Os sinais vitais apresentam-se dentro dos valores da normalidade. Ao exame do estado mental, apresenta lentificação psicomotora, com um discurso monocórdico e aumento da latência das respostas. Quando questionada sobre o que sente, responde apenas “Já não sinto, porque já não existo” (sic), permanecendo num estado de mutismo na restante observação. Não é possível apurar atividade alucinatória auditiva, visual ou tátil. O exame toxicológico da urina é negativo.

1. Qual dos seguintes é o diagnóstico mais provável?

2. É iniciada nutrição entérica através de uma sonda nasogástrica. Qual dos seguintes parâmetros analíticos é expectável de se encontrar aumentado?

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Créditos:

Pedro Teixeira + David Alves (origem da pergunta)

Pedro Teixeira + David Alves + Filipa Fonseca Dias (responde)

Pedro Fialho (edição do som)

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Um homem de 63 anos é trazido à consulta de neurologia devido a agravamento do humor depressivo desde há 5 meses. A família refere que inicialmente passava grande parte do dia deitado na cama, sem interesse em fazer as caminhadas no parque após almoçar ou jogar dominó com os amigos, que gostava de praticar no dia a dia. Para além disso, evita estar junto da família especialmente à hora da refeição, referindo não ter apetite. Reparam também que se deslocava com marcha de passos curtos e de base estreita associado a tremor em repouso, e que após o início destas manifestações começou a isolar-se. Por causa disto, os familiares levaram-no a Consulta de Neurologia, tendo sido diagnosticado com Doença de Parkinson e iniciou terapia farmacológica com levodopa/carbidopa na dose mínima com fraca melhoria dos sintomas físicos. Atualmente, apresenta agravamento do seu humor deprimido, tendo começado a ver o seu cão, que faleceu há 1 ano. O doente confessa que o vê desde há 6 meses, tendo associado estas imagens ao luto, pelo que não deu importância. Apresenta pressão arterial de 149/93 mmHg, frequência cardíaca de 96 bpm, frequência respiratória de 14 cpm com saturação periférica de oxigénio de 95 % em ar ambiente e temperatura timpânica de 37,2ºC. Ao exame objetivo, apresenta um ligeira hipertonia dos membros superiores, com marcha sem alterações e sem tremor. Apresenta fácies carregado, com humor depressivo, evitando o olhar com o médico. Realizado o MMSE com 22/30 pontos, com perda dos mesmos pela orientação temporal, atenção, memória e obedecer a ordens complexas.

Qual a hipótese diagnóstica mais provável?

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Créditos:

Hugo Matias + João Sá (origem da pergunta)

Filipa Fonseca Dias + Pedro Teixeira (responde)

Rosarinho Lopes (edição do som)

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